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医保政策

发布日期:2023-01-03 17:26:11 浏览量:  字号调整：

一、城乡居民住院医疗保险待遇明细


类别	医院范围	起付标准（元）	报销比例
乡级	乡镇卫生院（社区医疗机构）	150	150-800元70% 800元以上90%
县级	城区所在地以外二级以下（不含二级）	200	200-1200元63% 1200元以上83%
	城区所在地以外二级或相当规模以下（含二级）医院	400	400-1500元63% 1500元以上83%
市级	二级或相当规模以下（含二级）医院	500	1200-3000元55% 3000元以上75%
	三级医院	1200	1200-4000元53% 4000元以上72%
省级	二级或相当规模以下（含二级）医院	600	600-4000元53% 4000元以上72%
	三级医院	2000	2000-7000元50% 7000元以上68%
省外		2000	2000-7000元50% 7000元以上68%

14岁以下（含14周岁）参保居民起付标准减半。其他参保居民年度内在县级以上（含县级）医院第二次及以后住院，起付标准减半。
城乡居民大病保险：（城乡居民可补助费用－基础段报销费用=个人负担费用）个人负担费用达到起付线自动进入大病保险补偿。
一般居民大病保险：起付线1.1万元  1.1万元--10万元×60%    10万元以上×70%  年度封顶40万元
困难群众大病保险：特困人员、低保对象和返贫致贫（起付线5500元，0.55万元--10万元×65%；10万元以上×75%；无年度封顶额。 ）
城乡居民困难群众（医疗救助）： 
1.直接救助对象：无起付标准，特困人员（住院救助比例90%、门诊慢病救助50%、年救助限额3万元）、低保对象和返贫致贫人口（住院救助比例70%、门诊慢病救助50%、年救助限额3万元）
2.申请救助对象：低保边缘家庭、农村易贫返贫人口和因病致贫重病患者（起付线3000元，住院救助比例65%、门诊慢病救助30%、年救助限额1万元）
 
 
二、城镇职工住院医疗保险待遇明细
  （一）起付标准：一级医院600元；二级医院900元；三级医院1200元。年度内在三级医院第二次及以后住院起付标准每次降低100元，降至900元后不再降低。
  （二）统筹基金支付分段：起付标准以上至3万元，统筹基金支付比例为：在职职工85%，退休人员90%。3万元以上至统筹基金最高支付限额，统筹基金支付比例为：在职职工91%，退休人员96%。
  （三）基本医疗保险统筹基金和大额医疗费补充保险基金年最高支付限额:一个医保年度内，基本医疗保险统筹基金年最高支付限额6万元;大额医疗费补充保险基金年最高支付限额45万元，基本医疗保险统筹基金和大额医疗费补充保险基金合计年最高支付51万元。
 
 
 
 三、职工医保门诊共济保障待遇明细
  （一）在门诊慢特病基础上，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，建立门诊统筹。门诊统筹实行即时结算（即当天就诊，当天报销，隔日不能报销）
  （二）门诊统筹起付标准按次设定，每次40元，一天内在同一门诊统筹定点医疗机构多次就诊的负担一次起付标准，乡镇卫生院、社区卫生服务中心不设起付标准。
  （三）一个参保年度内，在职职工(含享受门诊统筹灵活就业人员)门诊统筹年度最高支付限额为1500元/人;退休人员(含享受门诊统筹以灵活就业人员身份退休的人员)门诊统筹年度最高支付限额为2000元/人。2022年门诊统筹年度最高支付限额减半。门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。
  （四）一个参保年度内，参保人员发生的起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由统筹基金按以下比例支付:
      1.乡镇卫生院、社区卫生服务中心支付比例为:在职职工65%，退休人员75%;
      2.二级及以下门诊统筹定点医疗机构支付比例为:在职职工55%，退休人员65%;
      3.三级门诊统筹定点医疗机构支付比例为:在职职工50%，退休人员60%。
 
 
 
 四、门诊慢性病就诊须知
1.参保居民门诊慢性病患者就诊时，应携带此本与身份证或社保卡到定点医疗机构门诊就诊，需药物治疗的，一次开药最多不得超过30天量。
2.慢性病报补不设起付线，政策范围内报补比例为65%，门诊慢性病报补实行月定额报补，限当月使用，当月没有使用的，不向下月累计。
3.参保居民在门诊慢性病定点医院发生的门诊慢性病医疗费用实行即时结算（即当天就诊，当天报销，隔日不能报销），参保居民慢性病患者只需支付个人承担部分。
4.慢性病患者就医不受定点医疗机构限制。尽可能到户藉所在地乡镇卫生院和辖区医疗健康集团总院就医。
5.门诊慢性病资格有效期依慢性病就医卡有效期为准，有效期满需继续享受慢性病待遇应参加复审。复审请在期满前3个月，持就医卡和身份证复印件到禹州市人民医院医保办进行。
6.慢性病病种每人限申报2种，因新增疾病需要变更病种者，按照首次申报流程进行。
7.如遇政策调整，按新政策执行。
 
 
 
五、门诊慢性病病种与月限额明细
（一）许昌市城镇职工医疗保险重症慢性病统筹基金支付限额标准


序号	病种	月限额（元/月）	序号	病种	月限额（元/月）
1	肾功能不全	600	13	系统性红斑狼疮	350
2	器官移植	0-1年 5000 1-3年 3500 ＞3年 2500	14	高血压（Ⅱ期及以上）并发心、脑、肾	350
3	恶性肿瘤	720	15	强直性脊柱炎	480
4	糖尿病并发心、脑、肾、足	400	16	冠心病（非隐匿型）	350
5	脑血管意外后遗症	300	17	心脑血管支架术后	350
6	慢性阻塞性肺气肿	350	18	心脏搭桥术后	350
7	肝硬化	480	19	心脏瓣膜置换术后	250
8	心衰	380	20	肺心病	300
9	肺间质纤维化	400	21	丙型肝炎	400
10	类风湿性关节炎	400	22	帕金森氏病	300
11	结核（肺结核除外）	150	23	重症肌无力	150
12	精神病	310

 
（二）许昌市城乡居民医疗保险重症慢性病统筹基金支付限额标准


序号	病种	月限额（元/月）	序号	病种	月限额（元/月）
1	肾功能不全	200	13	系统性红斑狼疮	320
2	器官移植	0-1年 5000 1-3年 3500 ＞3年 2500	14	丙型肝炎	1600
3	恶性肿瘤	720	15	强直性脊柱炎	400
4	糖尿病并发症	360	16	冠心病（非隐匿型）	280
5	脑血管意外后遗症	270	17	心脑血管支架术后	320
6	慢性阻塞性肺气肿	220	18	心脏搭桥术后	280
7	肝硬化	460	19	心脏瓣膜置换术后	200
8	心衰	300	20	肺心病	160
9	高血压（Ⅱ期及以上）	280	21	重症肌无力	100
10	类风湿性关节炎（RA）	350	22	癫痫病	120
11	结核（耐多药肺结核除外）	140	23	脑性瘫痪（限6岁前）	暂不限额
12	精神病	300